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来源：北京大学第三医院

胡  牧

1978年入职北医三院

曾任医保办主任

我的成长经历

1979年进入北医三院，分配到耳鼻喉科。同时来科里的有四个人。为了让我们尽快掌握专科的基本理论、基本知识及基本操作，科里安排许多老大夫给我们上理论课。

胡善生教授因心肌梗塞一直在家休息养病，这次也来给我们讲耳科解剖。耳鼻咽喉的特点是小而深，李国佳大夫采用生理盐水瓶制作间接喉镜教学模型，练习声带检查、操作，使我们能够很快开展临床工作。那时科室人手紧张，仍安排我去解剖系、组织胚胎系进修。

1989年协助李哲生教授开办了国内第一个实用解剖课程《颞骨解剖》。直至今日，尽管已经不做耳鼻喉科临床工作。但是让我养成了注重基础理论和每一个操作的习惯。

1986年，卫生部第一次青年科研基金项目，我很荣幸获得了资助。在指导我获得和完成这个项目上李哲生教授都倾注了许多心血。尤其给了我自由思考的空间，许多问题观点不统一时，允许试错，让我通过实验进行检验。一再强调研究不是一定要达到预期结果，有时非预期结果更有意义。

这种敢于试错的理念到今天都在影响我，后来DRGs全国推广，各个地市文化背景，政策环境，经济水平都不一样，不可能一蹴而就，需要因地制宜，调整实施方案，因为有了面对失败的充分思想准备，不怕出错，事先安排了纠错的方法，从而获得许多实施经验。

国内进行DRG研究的单位较少为系统研究，项目负责人基本是统计学家，不了解实际情况，因此落地相对困难。比较国外大型课题研究多采用项目管理形式，组织不同机构和不同专业形成学习型组织，各自发挥特长负责一个专业组。

通过建立学习型组织《北京DRG-PPS项目组》，经历了十余年的风风雨雨，在没有任何经济利益的情况下，项目组成员始终围绕着在北京乃至全国实施DRG这一宗旨而奋战。

中国第一个本土化的DRG版本

作为一名临床大夫，我是从1995年开始成为北医三院医保办主任的。由于政策的原因，我国长期存在着以药养医的现象，被广为诟病，我就希望在这方面能做一些探索。向院领导汇报后，领导也支持我的想法，希望作为一所公立的三甲医院，北医三院可以在这方面进行有益的探索。

2004年3月，北京市发展与改革委员会拟于2005年一季度调整北京市医疗服务项目价格。受北京市发展和改革委员会委托，我承接了《北京市医疗服务成本测算及价格调整方案》的研究项目，组织北京十九家医疗机构的医疗保险办公室和物价办公室工作人员组成项目组。

主要工作包括文献回顾、项目论证、方案设计、人员培训，并采集医疗机构成本数据，进行医院、科室及医疗服务项目平均成本的测算。

项目组引入作业成本法，利用帕累托八二法则设定了诊疗费、护理费、床位费、挂号费等核心价值项目；利用点数法进行医疗服务项目相对成本值的测算，使核算简便易行；全面核算临床科室和公共科室的收支情况，比较真实地反映了科室的收支盈亏，为下一步进行项目成本测算奠定了基础。

最终，完成了3966个项目的成本测算。

在此基础上，项目组拟定出若干套价格改革方案，并从科学性和可行性的角度选择最优方案作为北京市进行医疗服务价格调整的政策参考。中国物价协会组织相关领域专家对项目进行了评议，认为此项目设计科学、合理，采集数据的量较大，有一定的代表性，可供北京市发展与改革委员会2005年调整北京市医疗服务项目价格使用。

当时自己非常兴奋，感觉以药养医的状况可以改变了。但是没过多久，一位物价处处长告诉我：“你不要指望有了成本测算结果就能调整价格了。在国内我不敢、局长不敢，就是市长也不敢。”他让我参加了一次其他行业的价格听证会，会后我感觉到调整价格非常困难，估计十年内不可能实现。

价格听证会的学者和专家都是来自科研院所，多无实际工作经验，但是评价研究方法和数据质量确实有一套。比如他们通过从财务报表里看银行是否有存款来判断医院是否亏损。

那个年代穷日子过怕了，无论单位还是个人，为了以防万一，都要存点款。但是就因为有存款，结果就是没有亏损，不能调价。而如果说是因为费用结构不合理而需要调价，专家意见则是医院自己调整结构即可，不需要调价。

不得已，只能重新选择课题。

后来从国际上了解到，DRGs-PPS可以平衡医、保、患三方的利益，是很多发达国家采用的支付方法。因此我向北京市原劳动局医疗保险处提出研究DRG。这个想法得到了当时张大发处长的赞同，也得到了国内研究DRG的老一代专家张修梅教授的认可。

2004年，受北京市原劳动和社会保障局、原卫生局、发展与改革委员会的委托，我在北京大学组建了DRGs-PPS课题组。我们与美国、德国、澳大利亚、丹麦、法国等国家的DRG专家进行了广泛的国际交流，汲取各家之长。

经过五年的努力，终于在2008年完成了中国第一个本土化的DRG版本（BJ-DRG）。

BJ-DRG的分组基础是国际疾病分类（ICD-10）、国际手术和操作分类（ICD-9-CM-3），其分组效能通过了大样本的检验和同行评议，自2008年起被用于医疗服务绩效评价。

2011年，北京率先将其应用于医疗保险基金支付。很多学者对其应用效果进行了大量研究，结果显示它可以帮助医疗保险经办机构制定基金预算，通过调整权重调节收治病人的种类，将降低时间消耗指数及费用消耗指数转化为医务人员的工作任务，最终帮助医疗保险基金购买到性价比较高的医疗服务。

BJ-DRG自建立之日起一直由该项目团队维护，每年有若干次修订。由于此方法使用的是通过卫生信息化可采集的客观数据，通过分组并赋予各组不同的权重使数据具有很好的可比性，因此被全国各地的医疗机构广泛接纳和采用。

2017年，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），指出医保支付方式改革的方向是推行按疾病诊断相关分组（DRGs）付费。

对医院发展的寄语

回顾在北医三院的成长经历，我见证了从开始研究DRG，到DRGs-PPS被国家文件确定为医保支付方式改革方向的过程。我为自己能够对此有所贡献而欣慰，也为我们北医三院历届院领导强烈的责任感和高瞻远瞩而自豪。

六十一甲子，祝福北医三院越来越好！希望能为我国医药卫生事业做出更大贡献！

文 | 北医三院医保办  胡牧

摄 | 魏威

编辑 | 孙静

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